2022年3月20日上午11时15分，陕西北人印刷机械有限责任公司（以下简称：北人印机公司）工人在用电动平车转运印刷机部件过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，事故造成直接经济损失150万元人民币。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经渭南高新区管委会批准，成立了由应急管理局牵头，发展和改革局、党群工作部（工会）、公安分局、金城社区等单位有关负责同志参加的陕西北人印刷机械有限责任公司“3·20”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），分设技术组、管理组、综合协调组，开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、分析论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，提出了对事故企业和相关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。
一、事故发生单位基本情况
陕西北人印刷机械有限责任公司成立于1998年6月10日，注册地位于陕西省渭南市高新技术产业开发区东风大街西段，法定代表人为李彦锋，注册资本16500万元，统一社会信用代码：916100007099158145，是北人智能装备科技有限公司的全资子公司。经营范围包括印刷设备、复合设备、涂布设备、节能设备、环保设备、包装设备、工程设备、机电设备及配件的研发、制造、销售、维修、制版及技术服务；软件产品及智能系统的开发应用与销售服务；印刷器材的销售；本企业自产产品及相关技术的出口业务；本企业生产科研所需的原、辅料、机械设备、仪器仪表、零配件及技术的进口业务；开展本企业的“三来一补”业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司主要生产塑料、纸张凹版印刷机、柔性版印刷机、复合机、涂布机、分切机等成套设备，下设软包设备事业部、涂布设备事业部、纸张设备事业部、柔印设备事业部、智能制造服务事业部等生产部门。安全生产管理部负责公司的安全生产工作。
2021年下半年，北人印机公司购入型号为KPX-15t的轨道式电动平车，用于联合车间转运货物，归口管理单位为纸张设备事业部，其他事业部都可以使用。电动平车由无线遥控器操作，轨道由联合车间南门一直延伸到北门外发货区。在新设备管理上，公司一直未对电动平车进行风险辨识，未制定维护、保养、使用等管理制度。2022年2月份，公司安全生产管理部制定了电动平车的操作规范，但未规定操作者的安全防护要求及操作注意事项。2月14日，安全生产管理部安计室检查发现电动平车上未张贴操作规范，后于2月18日前张贴。
二、事故发生经过及应急救援情况
2022年3月20日，北人印机公司软包设备事业部钳工2班班长杨珺安排钳工王杨杰、王景琪二人发货，货物为Y366印刷机。经调查，发货过程为：首先将Y366印刷机拆解成部件，并打包，放置于联合厂房北二跨南侧、电动平车轨道以西的暂存区。转运时，钳工指挥天车工将印刷机部件吊装在电动平车上，然后由电动平车将印刷机部件运送到联合厂房北门外，由发货装车组天车工配合发货装车人员装到大货车上。在此过程中，天车工按照吊装要求负责开天车，钳工负责给货物挂绳、捆绑、卸货，并指定货物在电动平车上的摆放位置及摆放数量。
上午9时左右，王杨杰、王景琪开始转移印刷机部件（两人均未佩戴安全帽），天车工杨娟宏配合。装好车后，王杨杰或者王景琪开动电动平车，将印刷机部件运往联合厂房北门外的发货区。两人轮换转运几车后，暂存区剩下5组印刷机部件（长2090mm*宽800mm*高1830mm，每组重约900公斤）和一个配电柜（长2050mm*宽500mm*高2000mm）。王杨杰、王景琪指挥杨娟宏装车，将第一钩印刷机部件摆放到电动平车上时，部件下的防倾倒木条超出电动平车范围约200mm，导致部件重心偏高偏前，防倾倒木条作用失效，且未采取其他的防倾倒措施。之后又将四组印刷机部件和配电柜装到电动平车上。11时02分，王杨杰给班长杨珺打电话报告，印刷机部件最后一车已经装好，货车还没来。杨珺要求两人将印刷机部件转运到发货区，打扫暂存区卫生后去休息。王杨杰让王景琪打扫现场，自己开动电动平车。11时15分16秒，王杨杰在电动平车西侧约1米远处启动电动平车向北走。11时15分32秒，王杨杰发现电动平车轨道中间有障碍物，于是停车并走向轨道中间准备捡拾。此时，电动平车上第一钩吊装的印刷机部件向北倾倒，砸在已进入电动平车轨道中间的王杨杰身上。王景琪、王东东听见响声，跑过去发现王杨杰被砸，两人呼叫其他工友帮忙，抬起印刷机部件将王杨杰拉拽出来，发现王杨杰已无反应。王景琪11时20分拨打120急救电话，11时21分给班长杨珺打电话报告事故。11时28分，安全生产管理部部长袁新江向党委副书记王永周电话报告事故情况，11时30分左右，王永周、袁新江等公司领导到达现场组织救援，启动公司应急预案Ⅰ级响应，询问伤者情况，派人看护伤者。随后，软包设备事业部经理、班长等人陆续到达，隔离事故区域，向派出所报告情况，联系王杨杰家属。11时45分左右，120救护车到达现场抢救，约五分钟后，救护人员确认王杨杰死亡。
三、事故报告情况
2022年3月20日上午11时54分，区应急管理局接到北人印机公司电话报告，称生产车间一员工在用电动平车转运印刷机部件时，发生一起事故，造成1人死亡。接到报告后，由区应急管理局局长李培红带队立即赶往事故现场核实情况；12时06分，区应急管理局向渭南市应急管理局电话报告了事故情况；12时18分，区应急管理局向管委会总值班室电话报告了事故情况；下午13时04分，北人印机报送了《关于王杨杰工伤事故的报告》，14时左右，区应急管理局向渭南市应急管理局及管委会总值班室书面报告了事故情况，并安排业务人员在应急管理部事故直报系统和陕西省事故灾难自然灾害其他人身意外情况统计系统填报了事故情况。
四、事故伤亡情况及直接经济损失
死者王杨杰，男，28岁，出生日期：1994年12月24日，身份证编号：610525199412242516，户籍所在地：陕西省渭南市澄城县赵庄镇北赵庄村二组，住址：陕西省渭南市临渭区西二路豪润公园天下8号楼一单元1102室。
事故造成直接经济损失150万元人民币。
五、事故原因和事故性质
（一）事故发生原因
1.直接原因：王杨杰在使用电动平车转运货物过程中安全生产意识淡薄，违章作业，超出电动平车长度范围装货，造成货物重心偏高偏前，且未采取有效的防倾倒措施，导致货物运送过程中不稳定，加之未等车停稳即进入电动平车前方轨道内，造成货物倾倒砸中本人致死。
2.间接原因：
（1）安全生产主体责任落实不到位。一是建立的全员全岗位安全生产责任制、安全生产管理制度不完善；二是个别人员对本人安全生产职责不清楚、制度落实不严格；三是开展安全风险分级管控及隐患排查治理双重预防机制工作不到位，安全风险辨识不及时、不全面，隐患排查治理不细致。
（2）安全教育培训不到位。一是开展三级安全教育不严格、不细致，造成员工安全风险意识缺失，风险辨识能力不足，在作业过程中违章操作；二是针对新设备、新工艺开展的专项安全培训不到位，导致员工对岗位安全风险不清楚、管控责任及应急措施不了解。
（3）安全防护措施不到位。一是企业开展风险辨识及动态调整工作不到位，未对电动平车设置货物防倾倒等安全风险防控措施；二是员工对作业过程风险辨识不全，作业时未佩戴安全帽等劳动防护用品，导致事故发生后加重了人员伤害。
（二）事故性质
经调查认定：该起事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故有关责任单位及责任人的处理意见
（一）对事故责任单位的处理意见
陕西北人印刷机械有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，制定的全员全岗位安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程不完善，开展安全风险分级管控及隐患排查治理工作不到位，安全培训教育开展不全面、劳动防护用品配备不符合实际。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十八条第一款，第二十九条，第四十一条第一款、第二款，第四十四条第一款，第四十五条、第四十六条第一款的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对陕西北人印刷机械有限责任公司给予行政处罚。
（二）对事故责任人的处理意见
1.王杨杰，陕西北人印刷机械有限责任公司员工，安全生产意识淡薄，违章作业，超出电动平车长度范围装货，工作全程未佩戴安全帽。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.王永周，陕西北人印刷机械有限责任公司党委副书记、纪委书记、工会主席，按照公司安排，实际履行主要负责人职责。作为公司安全生产第一责任人，组织制定的全员全岗位安全生产责任制、规章制度不全面、不完善，未有效建立并落实双重预防机制。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生负有主要领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其给予上一年年收入40%的罚款，并由北人智能装备科技有限公司依据集团公司有关规定对其进行提醒谈话，结果报区应急管理局。
3.冯青山，陕西北人印刷机械有限责任公司总经理助理，分管安全生产管理部，负责公司安全生产工作，对安全风险辨识、管控工作督促不到位，开展安全生产检查不细致。对事故发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，建议由陕西北人印刷机械有限责任公司依据公司有关规定对其进行提醒谈话，并予以经济处罚，结果报区应急管理局。
4.袁新江，陕西北人印刷机械有限责任公司安全生产管理部部长，对电动平车安全风险辨识和评估不全面、组织制定的安全操作规程不具体，开展隐患排查工作不细致。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议由陕西北人印刷机械有限责任公司对其进行通报批评，并依据公司有关规定对其予以经济处罚，结果报区应急管理局。
5.叶小旭，陕西北人印刷机械有限责任公司安全生产管理部副部长，对正在开展的专项整治“三年行动”工作不了解、对安全风险动态调整工作流程不清楚，制定的电动平车安全操作规程不具体，开展隐患排查工作不细致。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议由陕西北人印刷机械有限责任公司对其进行通报批评，并依据公司有关规定对其予以经济处罚，结果报区应急管理局。
6.杨利军，陕西北人印刷机械有限责任公司安技室主任，开展安全风险动态调整工作不到位，制定的电动平车安全操作规程不具体，未及时发现、治理电动平车存在的问题隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议由陕西北人印刷机械有限责任公司依据公司有关规定对其进行提醒谈话，并予以经济处罚，结果报区应急管理局。
7.李征，陕西北人印刷机械有限责任公司总工程师，兼软包事业部负责人，对电动平车安全操作规范制定工作把关不严，开展安全生产检查不细致，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，建议由北人智能装备科技有限公司依据集团公司有关规定对其进行处理，并予以经济处罚，结果报区应急管理局。
8.宁博，陕西北人印刷机械有限责任公司软包设备事业部副经理，分管本部门生产、安全等工作，开展安全生产检查工作不细致，现场检查发现王杨杰、王景琪未佩戴安全帽从事吊装等危险作业而未纠正，加重了事故后果。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有重要领导责任，建议陕西北人印刷机械有限责任公司免去其现任职务，并通报批评，依据公司有关规定对其予以经济处罚，结果报区应急管理局。
9.隋军，陕西北人印刷机械有限责任公司软包设备事业部检验员兼安全员，事发当天在现场，未对吊装等危险作业进行检查监督，未发现从业人员违章作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有一定责任，建议陕西北人印刷机械有限责任公司调离现工作岗位，并依据公司有关规定对其予以经济处罚，结果报区应急管理局。
10.杨珺，陕西北人印刷机械有限责任公司软包事业部装配2班班长，对本班组人员安全培训不扎实，安全隐患检查不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负直接领导责任，建议陕西北人印刷机械有限责任公司撤销其现任职务，并依据公司有关规定对其予以经济处罚，结果报区应急管理局。
七、事故防范及整改措施
（一）区应急管理局要深入分析研判本次生产安全事故，切实吸取事故教训，举一反三，进一步加强工贸企业安全监管工作，扎实开展安全生产专项整治“三年行动”，其他行业领域要结合实际，持续开展安全生产大检查工作，督促企业全面落实安全生产主体责任。在对事故单位经济处罚的基础上，按照《陕西省应急管理厅关于对发生事故的工矿商贸企业实施特别监管的通知》（陕应急〔2020〕41号）要求，实施为期一年的安全生产特别监管，在安全生产执法检查、行政许可、标准化、奖惩等方面从严管理，进一步督促企业落实安全生产主体责任。对事故单位暴露出的问题，要督促企业进行整改，并认真组织复查验收，整改不合格，坚决不予复工。
（二）陕西北人印刷机械有限责任公司要深刻吸取事故教训，立即停产整改，针对事故暴露出的问题，要制定详细的整改措施，及时推动和改进安全生产工作，一是健全完善企业全员全岗位安全生产责任制和双重预防机制；二是修改完善并严格执行公司安全生产管理制度和安全操作规程；三是采取措施，持续提升员工安全生产技能，不断增强风险辨识、事故预防和应急处理能力；四是制定《陕西北人印刷机械有限责任公司“3·20”生产安全事故安全生产特别规定》，在涉及安全生产的人、机、物、环境、管理等各个方面，制定隐患整改、事故预防等安全生产措施；五是要组织全员开展生产安全事故警示教育，深刻吸取事故教训，确保人人参与、人人受警示；六是要严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《陕西省安全生产条例》和《生产经营单位安全培训规定》要求，完善安全教育培训和考核制度，严格开展三级教育培训，针对新工艺、新技术、新材料、新设备开展专项安全培训教育，不断提升员工安全知识、操作技能，切实增强全体员工的安全生产意识。
陕西北人印刷机械有限责任公司
“3·20”生产安全事故调查组
2022年4月7日
