2019年9月28日17时22分左右，江苏鑫鹏建设科技有限公司工人在渭南中海紫御华府项目一期建筑工地3号楼二层安装商铺玻璃采光顶时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故造成直接经济损失120万元人民币。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，渭南高新区管委会成立了由区安监局、建设局、监察局、党群工作部（工会）、公安分局、白杨街道办事处等单位组成的渭南中海紫御华府“9.28”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查和善后处理工作。事故调查组按照生产安全事故“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生单位基本情况
（一）渭南中海紫御华府一期建设项目基本情况
渭南中海紫御华府一期建设项目总建筑面积：97661.15m2，项目地址：乐天大街西段体育场西500米，建设周期：456日历天，项目包括2#、3#（事故发生地）、4#、6#、7#、8#住宅楼，5#商业楼及地下停车场，项目地上18层，地下1层。建设单位：渭南中海兴华置业有限公司；设计单位：中国建筑西北设计研究院有限公司；监理单位：陕西中基建设监理咨询有限公司；施工单位：陕西春昇建筑工程有限公司（2019年2月25日，陕西春昇建筑工程有限公司名称变更为春昇建设集团有限公司）；商铺玻璃采光顶安装工程分包单位：江苏鑫鹏建设科技有限公司。
2018年6月20日，渭南中海兴华置业有限公司与陕西春昇建筑工程有限公司签订了建设工程（中海紫御华府项目一期总承包工程）总包合同；2018年6月30日，渭南中海兴华置业有限公司与陕西中基建设监理咨询有限公司签订了建设工程监理合同；2019年8月5日，陕西春昇建筑工程有限公司与江苏鑫鹏建设科技有限公司签订了建设工程（渭南中海紫御华府项目一期外立面石材干挂工程）分包合同，其中包括3号楼商铺玻璃采光顶安装工程。
（二）渭南中海兴华置业有限公司基本情况
渭南中海兴华置业有限公司成立于2013年7月25日，统一社会信用代码：91610500074503110A，房地产开发企业资质证书编号：渭建房〔2019〕016号，有效期：2019年8月14日至2022年8月13日，注册资本：2000万元人民币，法定代表人：杨林，企业住所：陕西省渭南市临渭区东风大街西段23号，经营范围：房地产开发与经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（三）春昇建设集团有限公司基本情况
春昇建设集团有限公司成立于2011年8月29日，统一社会信用代码：91610000580773586E，建筑业企业资质证书编号：D161113233，有效期：2019年2月28日至2022年11月17日，安全生产许可证编号：（陕）JZ安许证字〔2012〕000057，有效期：2018年11月13日至2021年11月13日，注册资本：10600万元人民币，法定代表人：孔春生，企业住所：陕西省西安市雁塔区电子西街3号西京3号2号楼20802室，经营范围：房屋建筑、防腐保温、机电设备安装、装饰装修、建筑防水、水电暖通、园林绿化、市政、地基基础、钢结构、道路、消防、建筑工程的劳务分包等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。春昇建设集团有限公司西安分公司为春昇建设集团有限公司设立的分公司，成立于2018年3月21日，统一社会信用代码：91610131MA6URHNA79，负责人：王永昆，具体负责渭南中海紫御华府项目业务。
（四）江苏鑫鹏建设科技有限公司基本情况
江苏鑫鹏建设科技有限公司成立于2017年7月7日，统一社会信用代码：91320312MA1PC397X7，建筑业企业资质证书编号：D232119990，有效期：2018年4月12日至2022年11月14日，安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2017〕901914，有效期：2017年12月8日至2020年12月7日，注册资本：5000万元人民币，法定代表人：张华海，企业地址：徐州市铜山区柳新镇建设路九号，经营范围：钢结构工程、市政工程、桥梁工程、道路工程、土石方工程、地基与基础工程施工、房屋建筑工程等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（五）陕西中基建设监理咨询有限公司基本情况
陕西中基建设监理咨询有限公司成立于1997年9月29日，统一社会信用代码：91610000294208084M，工程监理资质证书编号：E161002420，有效期：2019年7月3日至2024年7月3日，注册资本：5000万元人民币，法定代表人：赵荧，企业住所：陕西省西安市高新区高新路52号高科大厦18F，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、通信工程、计算机网络工程、通信信息系统集成工程、机电安装工程的监理等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
二、事故发生经过及应急救援情况
2019年9月16日，江苏鑫鹏建设科技有限公司安排员工董继锋、姚盼盼、姚佳俊及两名临时工等开始进行渭南中海紫御华府项目一期建筑工地3号楼二层商铺（商铺面朝南，商铺走廊为东西向）玻璃采光顶安装作业。玻璃采光顶施工平面北侧高，南侧低，坡度为1.72度，二楼商铺走廊距离施工平面南侧最低点高度为3.7米，工程计划10月底结束。经调查，商铺玻璃采光顶的施工过程为：首先用吊车将玻璃吊运至3号楼与4号楼中间平台，然后由工人将玻璃抬到作业区域北侧商业屋面过道内备用。施工时，由两名临时工将玻璃递送给作业区域的姚盼盼、姚佳俊，并由作业区域的姚盼盼、姚佳俊完成安装作业。从事安装工作时，姚盼盼、姚佳俊佩戴了安全帽，但均未系安全帽下颌带，均未系安全带，且均未取得高处作业资格证书。9月16日至9月26日期间，建设单位、总包单位、分包单位、监理单位检查人员多次发现姚盼盼、姚佳俊未系安全帽下颌带，未系安全带的违章作业行为，并口头要求整改。9月27日，监理单位检查人员吴锋检查过程中发现姚盼盼、姚佳俊在作业时未戴安全帽、未系安全带的违章作业行为，并出具了工作联系单，要求总包单位及分包单位要高度重视，停止作业，立即整改，整改完成后由分包单位将整改情况回复总包单位，并由总包单位联系监理单位共同进行复查验收，验收合格出具复工单，才能恢复施工。
9月28日下午一点半左右，姚盼盼、姚佳俊等人开始在3号楼2层商铺进行玻璃采光顶安装作业。下午五点左右，姚盼盼、姚佳俊及两名临时工开始休息（一点半至五点期间也休息过几次）。此时，姚盼盼、姚佳俊正在作业的玻璃采光顶区域（以下简称作业区域）共有9块玻璃，呈3×3排列（详见作业区域俯视图），并且已安装了7块玻璃，西侧中间玻璃（玻璃尺寸：1.21米×0.89米，俯视图区域4）未安装，北侧中间玻璃（玻璃尺寸：1.6米×1.04米，俯视图区域2）由于后期作为人孔使用，所以也未安装。休息时，姚佳俊面朝东，坐在作业区域南侧中间玻璃（俯视图区域8）上，姚盼盼面朝南坐在作业区域北侧的女儿墙上，另外两名临时工在距离姚盼盼西侧七八米远的商业屋面过道内休息。5点20分左右，姚盼盼面对着姚佳俊喊其起身干活，然后姚盼盼扭头面朝西，叫两名临时工也起身干活，就在此时，姚佳俊从作业区域西侧中间玻璃（俯视图区域4）空缺处坠落到二楼商铺走廊（二楼商铺走廊距离西侧中间玻璃空缺处高度为3.98米）上。 姚盼盼听到“咚”一声，回头发现姚佳俊已经从作业区域跌落到二楼商铺走廊（走廊为硬质地面，底层为混凝土浇筑，上层敷设防水材料）上，姚盼盼喊了两声姚佳俊，他没有回应。5点22分，姚盼盼给董继锋打电话报告了情况，5点23分姚盼盼拨打了120急救电话，5点25分，姚盼盼给江苏鑫鹏建设科技有限公司刘晓梦打电话报告了情况。随后，姚盼盼与董继锋赶到二楼商铺走廊，查看了姚佳俊的情况，发现姚佳俊平躺在二楼商铺走廊地面上，头部朝西，脚部朝东，安全帽已脱落，头部地面有血迹，嘴巴、鼻子、耳朵出血，已无意识。约10分钟后，120赶到现场对姚佳俊实施急救，约半个小时后，120救护人员确认姚佳俊死亡。
姚盼盼、姚佳俊作业区域俯视图
区域1、3、5、6、7、8、9玻璃已安装，区域8为姚佳俊休息处，区域4为姚佳俊跌落处。
三、事故报告情况
2019年9月28日19时40分，区建设局接到春昇建设集团有限公司电话报告，称在渭南中海紫御华府一期建筑工地3号楼发生一起高处坠落生产安全事故，造成一人死亡；19时45分，区建设局向区安监局电话报告了事故情况，接到报告后，区安监局由局长李培红带队立即赶往事故现场核实情况；20时50分，区安监局向渭南市应急管理局和管委会应急办电话报告了事故情况；21时9分，春昇建设集团有限公司向建设局书面报告了事故情况；21时18分，区安监局向渭南市应急管理局及管委会应急办书面报告了事故情况；29日9时10分，区安监局向市应急管理局书面报告了事故最新情况，并安排工作人员在应急管理部事故直报系统填报了事故情况。
四、事故伤亡情况及直接经济损失
死者姚佳俊，男，29岁，出生日期：1990年8月22日，户籍所在地：陕西省渭南市富平县留古镇联合村永丰组，身份证编号：610528199008222715，住址：陕西省渭南市富平县留古镇联合村永丰组。
事故造成的直接经济损失120万元人民币。
五、事故原因和事故性质
（一）事故发生原因
1.直接原因：姚佳俊在安装商铺玻璃采光顶过程中安全生产意识淡薄，在未取得高处作业资格证书的情况下，违章作业，未正确佩戴安全帽，未系安全带。
2.间接原因：
（1）江苏鑫鹏建设科技有限公司未落实安全生产主体责任。未设立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员；未按有关规定要求从业人员取得相应特种作业资格证书；未对从业人员进行安全教育和培训；未对有关安全施工的技术要求向从业人员作出说明；未向从业人员提供相应的劳动防护用品；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未制定安全操作规程；未书面告知从业人员危险岗位的操作规程和违章操作的危害；未对施工现场进行经常性安全检查。
（2）春昇建设集团有限公司西安分公司安全生产主体责任落实不到位。未对分包方作业人员开展安全教育和培训；对分包方高处作业人员特种作业资格证书核查不到位；未及时督促事故隐患整改。
（3）陕西中基建设监理咨询有限公司安全生产主体责任落实不到位。对高处作业人员特种作业资格证书查验不到位，未及时督促事故隐患整改。
（二）事故性质
经调查认定：该起事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故有关责任单位及责任人的处理意见
（一）对事故责任单位的处理意见
1.江苏鑫鹏建设科技有限公司对该起事故负有主要责任。江苏鑫鹏建设科技有限公司未设立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员；未按有关规定要求从业人员取得相应特种作业资格证书；未对从业人员进行安全教育和培训；未对有关安全施工的技术要求向从业人员作出说明；未向从业人员提供相应的劳动防护用品；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未制定安全操作规程；未书面告知从业人员危险岗位的操作规程和违章操作的危害；未对施工现场进行经常性安全检查，导致生产安全事故的发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款，二十四条第一款、第二款，二十五条第一款，二十七条第一款，三十八条第一款，四十条，四十一条，四十二条，四十三条第一款的规定，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对江苏鑫鹏建设科技有限公司给予行政处罚，由区建设局按照相关法律法规进行处理，处理结果抄送区安监局。
2.春昇建设集团有限公司西安分公司对该起事故负有主要责任。春昇建设集团有限公司西安分公司未对分包方作业人员开展安全教育和培训；对分包方高处作业人员特种作业资格证书核查不到位；未及时督促事故隐患整改。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款，四十三条第一款，四十六条的规定，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对春昇建设集团有限公司西安分公司给予行政处罚，由区建设局按照相关法律法规进行处理，处理结果抄送区安监局。
3.陕西中基建设监理咨询有限公司对该起事故负有一定责任。陕西中基建设监理咨询有限公司对高处作业人员特种作业资格证书查验不到位，未及时督促事故隐患整改。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，建议由区建设局按照相关法律法规规定进行处理，处理结果抄送区安监局。
4、建议由建设单位渭南中海兴华置业有限公司按照相关管理规定对江苏鑫鹏建设科技有限公司、春昇建设集团有限公司西安分公司、陕西中基建设监理咨询有限公司予以处理，处理结果报区建设局备案，并抄送区安监局。
（二）对事故责任人的处理意见
1.姚佳俊，江苏鑫鹏建设科技有限公司渭南中海紫御华府一期项目员工。安全生产意识淡薄，在未取得高处作业资格证书的情况下，违章作业，未正确佩戴安全帽，未系安全带。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款，五十四条，五十五条，五十六条的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.白云峰，春昇建设集团有限公司西安分公司渭南中海紫御华府一期项目经理。对本人应承担的安全生产职责不清，对本单位开展隐患排查治理督促不力，未按规定及时向相关行业主管部门报告生产安全事故。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第（七）项，八十条第二款的规定，对事故发生负有主要领导责任。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，一百零六条的规定，对其给予行政处罚，由区建设局按照相关法律法规进行处理，处理结果抄送区安监局。
3.陈自刚，江苏鑫鹏建设科技有限公司渭南中海紫御华府项目负责人。未取得安全生产相关资格证书，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项、第（五）项，二十四条第一款、第二款的规定，对事故发生负有主要领导责任。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其给予行政处罚，由区建设局按照相关法律法规进行处理，结果抄送区安监局。
4.王永昆，春昇建设集团有限公司西安分公司总经理、法人代表。对本单位安全生产工作失察，对事故发生负有一定领导责任。建议由春昇建设集团有限公司西安分公司按照公司内部管理规定予以处理，结果报区建设局备案，抄送区安监局。
5.张建军，江苏鑫鹏建设科技有限公司技术负责人，西北地区负责人。对本单位安全生产工作失察，对事故发生负有一定领导责任。建议由江苏鑫鹏建设科技有限公司按照公司内部管理规定予以处理，结果报区建设局备案，抄送区安监局。
6.刘晓梦，江苏鑫鹏建设科技有限公司渭南中海紫御华府项目现场技术负责人，现场具体管理人员。未有效组织本单位安全教育和培训，未及时排查本单位生产安全事故隐患，未及时制止和纠正从业人员违章作业的行为，对事故发生负有一定领导责任。建议由江苏鑫鹏建设科技有限公司按照公司内部管理规定予以处理，结果报区建设局备案，抄送区安监局。
7.张瑞斌，春昇建设集团有限公司西安分公司渭南中海紫御华府一期项目现场生产经理。对项目安全技术交底检查不严格，对本项目安全生产检查不到位，未及时发现并纠正违章作业行为，对事故发生负有一定责任。建议由春昇建设集团有限公司西安分公司按照公司内部管理规定予以处理，结果报区建设局备案，抄送区安监局。
8.郑党峰，春昇建设集团有限公司西安分公司渭南中海紫御华府一期项目技术总工。对外包方人员资质审查不严，对项目安全技术交底不到位，对项目安全生产检查不到位，对事故发生负有一定责任。建议由春昇建设集团有限公司西安分公司按照公司内部管理规定予以处理，结果报区建设局备案，抄送区安监局。
9.武龙飞，春昇建设集团有限公司西安分公司渭南中海紫御华府一期项目安全员。未及时排查项目生产安全事故隐患，未及时制止和纠正从业人员违章作业的行为，对事故发生负有一定责任。建议由春昇建设集团有限公司西安分公司按照公司内部管理规定予以处理，结果报区建设局备案，抄送区安监局。
10.董继锋，江苏鑫鹏建设科技有限公司渭南中海紫御华府项目班组长。未及时制止和纠正从业人员违章作业的行为，对事故发生负有一定责任。建议由江苏鑫鹏建设科技有限公司按照公司内部管理规定予以处理，结果报区建设局备案，抄送区安监局。
11.祁泊，陕西中基建设监理咨询有限公司渭南中海紫御华府项目总监。对外包方人员资质复查不严，未及时督促事故隐患整改，对事故发生负有一定责任。建议由陕西中基建设监理咨询有限公司按照公司内部管理规定予以处理，结果报区建设局备案，抄送区安监局。
12.建议由建设单位渭南中海兴华置业有限公司按照相关管理规定对江苏鑫鹏建设科技有限公司、春昇建设集团有限公司西安分公司、陕西中基建设监理咨询有限公司相关责任人员予以处理，结果报区建设局备案，抄送区安监局。
七、事故防范及整改措施
（一）区建设局要深入分析研判本次生产安全事故，切实吸取事故教训，举一反三，在全区持续深入开展建设工程安全生产攻坚行动及建设工程安全大检查，并组织相关企业开展警示教育。在对事故单位经济处罚的基础上，充分利用停工整顿、列入黑名单、降级资质、撤销相关人员安全生产资格证书等处罚手段，进一步督促企业落实安全生产主体责任。对事故单位暴露出的问题，要督促企业进行整改，并认真组织复查验收，整改不合格，坚决不予复工。同时，区建设局就本次事故向管委会作出书面检查，对本单位相关人员进行处理，处理结果报区纪工委、监察局备案，并抄送区安监局。
（二）江苏鑫鹏建设科技有限公司要深刻吸取事故教训，立即停工整改，针对事故暴露出的问题，要详细制定整改措施，立即建立健全全员岗位安全生产责任制及安全生产规章制度、操作规程，设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理人员，强化从业人员（尤其是特种作业人员）安全生产教育和培训，严格安全风险动态管控及隐患自查自改闭环管理，有效增强安全管理水平。
（三）春昇建设集团有限公司西安分公司要进一步落实企业安全生产主体责任，加强建设项目及分包工程的安全监管，严格分包单位资质及从业人员资格审查，落实安全生产培训教育制度，加大隐患排查治理工作力度，严格履行事故报告程序，保证安全生产各项举措落实落小落细。
（四）陕西中基建设监理咨询有限公司要不断夯实安全生产责任，对检查中发现的事故隐患及时进行纠正，严格履行安全生产职责，加强对总包单位、分包单位人员资质查验，确保从业人员生产安全，工程质量稳步提升。
渭南中海紫御华府“9.28”
生产安全事故调查组
